Re: [新聞] 巴基斯坦空難調查出爐 飛行員與塔台違反

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※ 引述《mithralin (工口好?」)》之銘言: : 標題: [新聞] 巴基斯坦空難調查出爐 飛行員與塔台違反 : 時間: Fri Jun 26 00:03:55 2020 本魯鍵盤ATC來亂回一下,電腦排版文長慎入。 : https://www.rti.org.tw/news/view/id/2069428 : : 巴基斯坦空難調查出爐 飛行員與塔台違反程序 : 時間:2020-06-24 16:42 : 新聞引據:採訪、路透社 撰稿編輯:林柏宏 : : 巴基斯坦航空部長沙瓦爾汗(Ghulam Sarwar Khan)今天(24日)表示,有關上個月巴基斯坦 : 1架航空客機失事、造成97人不幸死亡的調查報告顯示,飛行員和空中交通管制人員沒有 : 遵循設定流程。 https://www.bbc.com/news/world-asia-53162627 BBC的網站有略為描述上述兩個沒有遵循流程的地方。 He said the pilot initially failed to deploy the landing gear correctly, which led to the aircraft scraping the runway before taking off again. 1. 駕駛員未正確操作起落架導致重飛時飛機與跑道擦撞 Then, as it was about to make a second landing, air traffic controllers failed to inform the pilot that the engines had been left badly damaged, the minister reported. 2. ATC在航機第二次落地時未能告知駕駛員,有目視到發動機明顯受損的狀況 上面兩個狀況下面會稍微提一下。 : : 沙瓦爾汗向國會提交一項初步調查報告表示,因為2019年冠狀病毒疾病(COVID-19,俗稱 : 武漢肺炎)疫情,飛行員未能「專心」,雖然飛機「百分之百狀況合適」。 : : 巴基斯坦國際航空(Pakistan International Airlines, PIA)這架空中巴士(Airbus)A320 : 客機,上個月墜毀在南部港市喀拉蚩(Karachi)的一處住宅區,機上97人不幸罹難,僅有2 : 人生還。 : : 這架編號PK8303的客機,當時從巴國東部城市拉合爾(Lahore)飛往喀拉蚩,在第二次嘗試 : 降落時,在距離飛機跑道約1公里處墜毀。 : : [心得] : 有其他新聞報導說兩位駕駛是在聊疫情恍神沒集中注意力 : 不過這還不是最扯的 : 巴基斯坦航空部長同時提出另一份報告 : 指出巴基斯坦全國約860名飛機駕駛員中 : 有262位駕駛員的執照有問題 : 這些駕駛員因為考試沒過,找了關係讓他們拿到執照 : (一說是找槍手補考和代考) : 巴基斯坦國際航空公司也在稍後發表聲明 : 將150位有問題的駕駛員暫時停飛 : : -- : ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 223.140.104.54 (臺灣) : ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Aviation/M.1593101037.A.E37.html : 推 JackChung: 這國家的民航單位是怎麼搞得 @@ 06/26 00:47 : 推 juanesrule: 太扯 我記得當初Emirates 的成立還是靠這家航空公司 06/26 00:47 : → juanesrule: 幫忙運、幫忙訓練、幫忙飛才起來的 06/26 00:47 : → juanesrule: 想不到...... 06/26 00:47 : 推 SxF1SR: 還有在1986年同一家也發生過相似的事故 讓我覺得此國的民 06/26 02:13 : → SxF1SR: 航局之監管能力真的很有問題 06/26 02:13 : → SxF1SR: 還有航司本身實在很糟糕啊 06/26 02:17 : 推 court0043: 求教:有規定説機場塔臺看到飛機不正常,必須或應當通 06/26 02:24 : → court0043: 知飛行員嗎? 06/26 02:24 有喔,是說那個規定到底出自於哪裡我也找了一下子才找到噗噗。 每個國家的ATC都有自己的聖經,美國叫做FAA Order 7110.65,其他國家通常參考 ICAO Annex 11 Doc 4444寫出適合自己的,那台灣的叫做ATMP,基本上就是兩邊都抄, 章節編排像7110.65,內容像4444。 ATMP 3-1-10 觀察到之異常狀況 當塔臺管制員觀察到或被告知航空器外型或狀況異常時,立即通知該航空器,包括起落架 未放下、僅部分放下或航空器任何位置冒出不尋常之煙霧等情況。 7110.65 3-1-10 OBSERVED ABNORMALITIES When requested by a pilot or when you deem it necessary, inform an aircraft of any observed abnormal aircraft condition. 4444 7.4.1.7.1 Whenever an abnormal configuration or condition of an aircraft, including conditions such as landing gear not extended or only partly extended, or unusual smoke emissions from any part of the aircraft, is observed by or reported to the aerodrome controller, the aircraft concerned shall be advised without delay. 很不幸的,剛好和這次的意外有點關係。 : 推 Schnell: 扯 06/26 06:28 : 推 domago: 不然塔台做這麼高幹嘛 06/26 07:16 : 推 xvited945: 聊天聊到恍神?會不會太扯啊 06/26 08:11 : 推 c52chungyuny: 垃圾國家不意外啦 不然為什麼跟中國那麼好 06/26 08:58 : 推 chun8912: 太誇張!!把乘客的生命放在哪裡 06/26 09:15 : 推 aa4life: 塔台蓋的高我以為是可以讓GND CTL看清楚整個地名交通 06/26 09:32 : → aa4life: *地面 typo 06/26 09:32 其實不僅僅是地面上的航情喔~ 空中,特別是進場中和離場的航情也是要注意他們的動態。 當然塔臺的選址和高度其實都是有很多考量的,除了視線外,還有用地取得等等 許多因素。 即便塔臺的視線是機場內最好沒錯,但是通常也難免會有死角, 不過地面上看不到地方可以透過像是ASDE、CCTV或者律定管制流程等 來達到管制上的需求。 : 推 falconer: 所以他們國家飛行員有三分之一的執照是用雞腿換的... 06/26 10:41 : 推 court0043: 應該沒恍神,還知道要解除自動駕駛手飛才能維持空速大 06/26 10:49 : → court0043: 於VFE. 06/26 10:49 : 推 heremattis: https://i.imgur.com/rzECVtU.jpg 06/26 14:22
: 推 GaryMatthews: 才一個月就出調查報告 是小學生作文嗎 06/26 15:29 : 推 court0043: 樓上大哥拜託,這是preliminary report, 他們規定30天 06/26 15:48 : → court0043: 就要發佈的。 06/26 15:48 : → prussian: 「初步調查報告」不懂調查流程的說人家小學生... 06/26 15:51 : 推 xvited945: PTT不懂裝懂的果然很多呢 06/26 16:55 一般調查流程大家可以去運安會看看,其實從事發到最終調查報告出來時間相當長 https://www.ttsb.gov.tw/1133/1154/1155/1156/15365//post 事發之後很快就會有個初步報告(preliminary report), 調查中期還有個事實資料報告(factual report),最後才有調查報告(report final)。 那因為調查報告要在各不同的單位和法人之間來來回回修改,包含相關的改善建議等等, 會拖蠻多時間才會有最終的定稿發布。 像是CFIT的TNA222和LOC-I的TNA235,相信重大事件會有較多資源投入,但是也花了 一年左右才有調查報告。 本魯自己曾遇過一個RE,沒有傷亡,從事發到事實報告就快4個月,調查報告則是 將近一年才出來。 : ※ 編輯: mithralin (223.140.152.123 臺灣), 06/26/2020 17:24:21 : 推 yuinghoooo: 雞腿 阿不對 雞翅駕照 06/26 17:24 : 推 domago: 駕照雞腿換的 忘了放起落架也是很合理的 06/26 19:43 : 推 appleonatree: 是記得放起落架 然後快降落又收起來 厲害了 06/27 01:10 : 推 leoleo747: 如果有台灣人刷信用卡買。銀行應該幹死 06/27 02:22 : 推 diana821116: crm sop 都令人傻眼 而且gpws會叫 目前在等進一步的 06/27 10:55 : → diana821116: 調查為何會下這樣的決定 06/27 10:55 下面內容摘自巴國的官方初步報告,我挑了幾個部分聊聊 ,有興趣的可以自己去找找,電子檔不難找。 (b) On 22 May 2020 PIA flight PK8303 took off from AIIAP Lahore at 13:05 hrs (as per the Lahore ATC recording / transcript). Departure from Lahore and cruising flight were uneventful. The crew did not follow standard callouts and did not observe CRM aspects during most parts of flight. 就錄音抄件和駕駛艙錄音聽起來,航程大部分時刻前艙沒有遵循標準的callout動作, CRM這句話我不是很確定報告內文的意思。 (d) The aircraft ended up higher than the required descend profile. At MAKLI the aircraft was at 9780 ft and at about 245 knots IAS. In order to manage the descent and lose the additional height, “OPEN DES” mode was selected via the FCU, both autopilots were disengaged and speed brakes were extended. MAKLI是一個航點,是ILS RWY 25L的IAF,位於Karachi VOR 075幅向15DME, 基本上就在RWY 25L五邊15海浬。 https://imgur.com/4Ay9mKL
上面是正常的下降剖面圖。話說報告裡好像把FCU誤寫成fuel control unit。 航機通過MAKLI時高度過高且速度也過快,駕駛員在FCU選擇OPEN DES模式, 解除自動駕駛和放出減速板。 (e) “Karachi Approach” inquired “confirm track mile comfortable for descend” and later advised to take an orbit, so that the aircraft can be adjusted on the required descend profile. No orbit was executed and the effort to intercept the glide slope and localizer (of ILS) was continued. The FDR indicated action of lowering of the landing gears at 7221 ft at around 10.5 Nautical Miles from Runway 25L. 樓下R麵有跟駕駛員確認,你這樣子航跡浬下高度OK嗎?其實也隱含著雷達管制員 有注意到該機高度去攔會有問題,還建議駕駛員多轉一圈多下些高度才符合下降剖面。 但是駕駛員沒多轉圈還繼續試圖去攔ILS。 紀錄器顯示在RWY 25L五邊約10.5海浬高度7221 ft時開始放腳。這很有問題啊?! (f) “Karachi Approach” advised repeatedly (twice to discontinue the approach and once cautioned) about excessive height. Landing approach was not discontinued. However, FDR shows action of raising of the landing gears at 1740 ft followed by retraction of the speed brakes (at a distance slightly less than 05 nautical miles from the runway 25L). At this time, the aircraft had intercepted the localizer as well as the glide slope. Flaps 1 were selected at 243 knots IAS, the landing gears and speed brakes were retracted. Over-speed and EGPWS warnings were then triggered. R麵不停的提醒高度過高(兩次建議駕駛員中止進場,一次警示)。 但是駕駛員還是選擇繼續進場的操作。 在RWY 25L五邊約不到五海浬,高度1740 ft時收腳和減速板, 在243節時放Flaps 1。前艙這時超速和近地障的告警響個不停。 https://imgur.com/sii20wa
上圖(紅線)是你做ILS RWY 25L進場時該跟著GP三度角高度剖面, 以及當天該機的高度剖面(藍線)。我文章一邊打一邊感到腳底冷汗直流。 (h) Since the approach to land was continued, “Karachi Approach” instead of changing over the aircraft to “Aerodrome Control”, sought telephonic landing clearance from the “Aerodrome Control”. The “Aerodrome Control” conveyed a landing clearance of the aircraft (without observing the abnormality that the landing gears were not extended) to “Karachi Approach”. Subsequently “Karachi Approach” cleared the aircraft to land. 既然駕駛員執意要進場,R麵這時沒把飛機換給塔臺,倒是搖平面上去跟塔臺要 落地許可,塔臺機場席就發許可給樓下,也沒發現飛機沒放腳。 於是樓下就代頒落地許可給航機。 代頒落地許可在台灣通常是機場有GCA臺,航機在做GCA進場才會這樣子做。 (i) At 500 ft, the FDR indicates: landing gear retracted, slat/flap configuration 3, airspeed 220 knots IAS, descent rate 2000 ft/min. According to the FDR and CVR recordings several warnings and alerts such as over-speed, landing gear not down and ground proximity alerts were disregarded. The landing was undertaken with landing gears retracted. The aircraft touched the runway surface on its engines. Flight crew applied reverse engine power and initiated a braking action. Both engines scrubbed the runway at various locations causing damage to both of them. Figures hereunder show selected screenshots of security / CCTV cameras footages of the aircraft engines touching the runway and showing sparks due to scrubbing, along with marks on the runway. 這個真的很恐怖: 500 ft時紀錄器顯示:腳是收起來的、FLAP3、指示空速220節, 以及2000 ft/min的下降率。打到這邊睡意盡失... 前艙這時很吵,各種告警同時響起:超速、腳沒放、近地障,但是都被 disregarded(關閉?or忽略?)。 這次的落地基本上是把發動機當成腳。 駕駛員還是啟動了逆推和剎車,那把發動機當腳來用,不意外發動機 很多地方都有損傷。 (j) The “Aerodrome Control” observed the scrubbing of engines with the runway but did not covey this abnormality to the aircraft. It was conveyed to the “Karachi Approach” on telephone. Subsequently “Karachi Approach” also did not relay this abnormality to the aircraft. 塔臺有看到發動機和跑道摩擦,沒有告知駕駛員,而是通知了樓下。 但是樓下也沒跟駕駛員說這個狀況。 (k) The landing was discontinued and a go-around was executed. FDR recording indicates a brief action of selection of landing gear lever to down position, which was immediately followed by its movement to up position. Intention to undertake another ILS approach for landing on runway 25L was conveyed, however shortly after the go-around both engines failed one by one. Ram Air Turbine (RAT) was deployed to power the essential systems. FDR data recording stopped during this timeframe (as per the designed limitation). The aircraft was unable to maintain required height. The aircrew declared the emergency situation that both engines were lost, and transmitted a “Mayday Call”. Evidences from the wreckage indicate reasons for right engine failure, however left engine requires further examination, and landing gear in extended position did not demonstrate any malfunction of the landing gear system. 我覺得比較誇張的是這樣子落還可以執行重飛。 紀錄器有錄到重飛後有放腳,但馬上又收了起來,前艙意圖再做一次 ILS進場,但是重飛後兩具發動機接連開始失效。 失效到要放小老鼠出來發電,同時FDR因為本身設計限制, 在放小老鼠時就停止紀錄了。 就失事現場殘骸的勘驗,右發動機可以看出失效的原因,但是左發還要 再進一步檢查,而起落架似乎沒有任何故障處。 --
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 117.56.175.175 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Aviation/M.1593308621.A.AEB.html
1Fmithralin: 推 06/28 10:02
2FSxF1SR: 推 補充解說 06/28 10:12
3Fsky781125: 推 06/28 10:21
4Fkerbi: 請問什麼是R麵? 06/28 10:32
雷達管制員,radar controller,俗稱R men,然後就變成R麵了。 塔臺講的樓下,通常指負責該終端空域的近場管制單位, 因為以前的確近場管制單位大多就在塔臺同址(或很近)的低樓層建築內。 ---------------------------------------- 這邊順便提一下本魯看完初步報告的小心得: 1.我不知道前艙兩個人在幹嘛 2.先講塔臺:第一次沒看到航機異常,後面看到了則是報給樓下。 報告中是還故意提到沒跟駕駛員報飛機異常。 但是飛機從頭到尾都沒換到機場席手上阿?如果ATC的無線電 沒辦法override的話,我又如何用override五邊席的無線電 通知駕駛員呢?當然一定會有人說那你怎麼不用121.5呢? 這口吻還真是像極了我大台北FIR那些早已遠離第一線數世紀, 坐在辦公室有足夠時間挑你每一個毛病的前輩呢。 其實以本案前艙的CRM來看,在121.5講了真的有用嗎? 真的有守聽121.5嗎? 然後前輩就會跳出來說: 哎呀還是要講啊,我是在教你明哲保身阿...(以下省略萬字) 3.再講樓下:其實不用對駕駛員太好,一看起來IAF都過高過快進去, 還在MVA上直接取消進場許可重帶。 就算航機進去了,你看到高度有問題,飛機在塔臺手上了, 直接搖樓上協調好重飛處置就好,沒必要放在自己手上還 想要代頒落地許可。 最後補充,我看起來一直罵,那是因為我是在事後有時間可以慢慢看。 事後諸葛誰不會?之前一個案例宣導,想拉出spacing結果接近, 一次搞成三機TCAS RA。 我一看就說啊一開始就轉錯邊了阿。我那麼菜,被點到的老老老前輩 也說就是一開始轉錯了。 在電光火石下,在前艙或者席位上的人,只有很短的時間可以思考, 我們不太能夠去揣測當事人為何會做如此決定,或者被什麼因素影響。 事後諸葛很簡單,完完全全只會講明哲保身的,那是辦公室的嘴臉。 Totally not helping at all to aviation safety. 嘴那麼多,我也不是在嘴當事的兩位管制員,但是決策和作法上確實 有值得討論的地方。 以上。
5FJackChung: belly landing 之後還 go around 這 [email protected]@ 06/28 10:45
※ 編輯: iamdavidga (117.56.175.175 臺灣), 06/28/2020 12:58:04
6Fpmd: 雖然說在地面上想很簡單,這種事情聽到還是很匪夷所思 06/28 13:08
7Fqashty: 前艙太扯,stable approach criteria 都不知道是什麼。 06/28 13:34
8Fqashty: 塔台很難去注意每一架機次的外型狀況吧。連起落架沒放都 06/28 13:35
9Fqashty: 要塔台提醒,到底誰在飛? 06/28 13:35
10Fqashty: 乘客真的很可憐 06/28 13:37
11Ftachikoma: RCAA轄內輪LC術語應該用gears appears down避免責任攔 06/28 13:47
12Ftachikoma: 在自己身上 06/28 13:47
13FAuroraSky: 推解說 06/28 13:49
14Fakira30: 其實我很好奇真的有駕駛會在起飛降落收聽121.5嗎 06/28 13:55
15FNiChu: 當飛行員變成兩個腦子打鐵的飛行猿的時候,就是場災難了 06/28 14:11
16Fdonkilu: 前艙這樣惡搞 不可能是閒聊造成的吧... 06/28 14:12
17Fmiragejames: 121.5一直都在COMM2開著 06/28 14:13
18Fdonkilu: 前艙何以忽視這麼多警告還要降 有待釐清 06/28 14:16
19Flion1227: 推 謝謝分析 06/28 14:36
20Fjack82822005: 該不會把起落架當成襟翼用了吧.... 06/28 15:17
21Fdomago: 飛行員應該想自殺吧 06/28 16:00
22Fdomago: 看不出有求生意志 06/28 16:01
23Facomp: 飛行員應該是忘掉先前收回起落架這件事,搞不好因為 belly 06/28 16:26
24Facomp: landing 是重落地 06/28 16:26
25FRinehot: 假設不重飛,有辦法安全停下來嗎? 06/28 17:10
26FSchnell: 真的有夠誇張 這個年代居然還有這種民航操作法 06/28 18:20
27FSxF1SR: @domago 自殺行動可能性非常小 由於他們出錯就重飛並沒有 06/28 18:24
28FSxF1SR: 將飛機粉碎掉 還有他們所屬的航司牽涉到部份的飛行員證照 06/28 18:24
29FSxF1SR: 造假之問題 我就很懷疑他們很大機率對熟悉降落程序和緊急 06/28 18:24
30FSxF1SR: 處理沒有很熟悉 06/28 18:24
31FSxF1SR: @Rinehot 根據降落的飛行軌跡 發現下降率超出合理值又嚴 06/28 18:29
32FSxF1SR: 重偏離正常的降落路徑 因此只能重飛再找合理的降落路徑 06/28 18:29
33Fsummerleaves: 優文推一下 告警聲那麼多了 你在1215報 也會忽略啦 06/28 18:42
34Fsummerleaves: 基本的intercept glide slope就錯了 考試直接fail的 06/28 18:45
35FYenfu35: 感謝解說 06/28 19:02
36FJackChung: 這樣子approach IR考試不可能過的 06/28 20:45
37Fcourt0043: 推專業! 06/29 06:21
38FTamama56: 推專業 06/29 06:27
39Fcow9602195: 推專業 06/29 06:41
40Fcourt0043: 距跑道5浬時輪子及減速板收回是一個關鍵,當時空速243 06/29 07:04
41Fcourt0043: 放一節外型,剛攔到下滑道,實在沒理由收回,猜沒飛的人 06/29 07:04
42Fcourt0043: 聽錯飛的人的指令收回輪子,又同時回應航管、繼續放2節 06/29 07:04
43Fcourt0043: 外型、唸最後的checklist搞到很忙。也許為了唸checklis 06/29 07:04
44Fcourt0043: t還按了cancel alart的按鈕。 06/29 07:04
45Fnickchen1202: 121.5理論上應該是monitor所以喊了應該要聽的到? 06/29 08:28
46Fchocho55: 推專業,前艙真的沒人知道在幹什麼,管制有說他們太高 06/29 11:00
47Fchocho55: 但是前艙的回應是他們已經"established", 但是以他們的 06/29 11:01
48Fchocho55: 高度應該不可能攔截到任何東西,這樣也敢讓他們飛? 06/29 11:02
49Fzeta: 推 06/30 18:39
50Fiamdavidga: 自己經驗,軍民航,國籍或外籍,121.5守聽率=擲銅板 06/30 20:56
51Fcyu1990: https://i.imgur.com/0jvonai.jpg 07/01 16:10
52Fcyu1990: 可能攔截到錯誤的GS信號了吧,這就是為什麼要做好approac 07/01 16:10
53Fcyu1990: h briefing 啊 有點扯 07/01 16:10
54Fwhe84311: https://youtu.be/aF2JQjpUjGE 07/02 08:26

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32 >> Re: [新聞] 巴基斯坦空難調查出爐 飛行員與塔台違反
54 aviation 2020-06-28 09:43

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